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ISCHIASSCHMERZ

Ein Ischiasschmerz bezeichnet der Mediziner als Isch ialgie.

Der Nervus ischiad icus  ist der längste Nerv im menschlichen Körper. Entsprechend seinem Verlauf bietet er viele Ansätze für eine schmerzhafte Nervenstörung.

Der Sitzbe innerv, wie der N. isch iadicus im Volksmund bezeichnet wird, entstammt dem Plexus lumbosacralis (Lenden/Kreuzgeflecht), genauer gesagt, dem Plexus sacralis (= Nervengeflecht im Bereich der unteren Lendenwir bel und des Kreuzbeins). Dieser Plexus wird von den Nervenwurzel L4 bis S3 gebildet. Der Isch iasne rv verläuft von der Wirbelsäule kommend durch das Foramen (= Öffnung, Vertiefung) ischiadicum auf die Streckseite des Hüftgelenk s und gelangt dann zwischen Trochanter major (= große Rollhügel am Oberschenkelknochen) und Tuber ossis ischii (= Sitzbeinhöcker), über die Oberschenkelrückseite zur Kniekehle und teilt sich dort in Nervus tibialis und N. peroneus communis. Auf seinem Weg dorthin innerviert (= versorgt) der Nerv mehrere Muskeln (z.B. Musculus quadratus femoris, Musculus biceps femoris). Die Endäste des N. peroneus communis ziehen bis zum Fußrücken. Der Nervus tibialis versorgt sensibel die Unterschenkelinnenseite und Fußsohle. 

Eine häufige Ursache für einen Ischiasschmerz sind Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rücken mark betreffenden) Nervenwurzel n L4-S3, dabei kommt es zu einem sog. peripheren Projektionsschmerz (= mehr oberflächliche Schmerzausstrahlung bzw. Schmerzverlagerung). Ein Schmerz im Isch ias aufgrund dieser Ursache geht meist, aber nicht zwingend, mit einem Schmerz  im Lumbalbereich (Lumbalgie) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboischialgie.

Ursachen für einen Ischiasschmerz, der (meist) mit Kreuzschme rzen einhergeht:

1. Bandscheibenvorwölbung (Bandscheibenprotrusion)
2. Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps)
3. Wirbelgleiten (Spondylolisthese)
4. Stenose (= Einengung) im Foramen intervertebrale (= Zwischenwirbelloch) (Nervenwurzelkompression), hervorgerufen durch:
   a) Tumorbildung
   b) Randzackenbildung
   c) Varizen (= Krampfadern) im Bereich der Rückenmarkshülle
   d) Ödem (= Flüssigkeitsansammlung) im Bereich der Nervenwurzel
   e) Wirbelbruch (Wirbelfraktur)

In der Regel tritt Ischiasschmerz nur einseitig auf, während die Kreuzschmerzen (Lumbalgie) meist beiderseits vorhanden sind, oft seitenbetont. Beidseitig tritt ein Ischiasschmerz häufig im Rahmen einer Polyneuropathie oder bei Vergiftungen auf (siehe weiter unten).

Andere Ursachen (überwiegend den gesamten Isch iasverlauf betreffend):

1. Eine echte Isch ias- Neuralgie, als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch einen häufigen, attackenförmige Schmerz von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs ist selten.
2. Nicht selten entstehen Schmerzen im Isch ias infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkel s. Meist besteht dann ein Dauerschmerz bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden.
3. Ein Schmerz im Isch iasnerv kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Gesäß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) (= typische brennende Schmerzen bei einer Nervenverletzung) ähnlich (brennender Schmerz charakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).
4. Eine schmerzhafte Neuritis (Nervenentzündung) kann durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Polyneuropathie), oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Die länger anhaltenden Schmerzen treten bei dieser Ursache meist beidseitig auf.
5. Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT) können im Sinne einer Neuritis zu einem Schmerz im Isch ias führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskel kraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Erwähnenswert ist der gesäßbetonte Ischiasschmerz, da sich hinter diesem Beschwerdebild auch ein Piriformis-Syndrom verbergen kann. Zu einem Piriformissyndrom kann es durch Verletzungen im G esäßbereich kommen, so z.B. durch Sturz oder auch durch eine unsachgemäße Spritze ins Gesäß, woraus eine muskuläre Störung resultiert.

Schmerzursachen, den unteren Ischiadikusverlauf betreffend:

1.  Ein isolierter Ischiasschmerz im Bereich der Unterschenkel außenseite und des Fußrücken s kann auf ein Fibulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Isch ias) unmittelbar am Knochen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, bei Reposition (= Rückverlagerung in die normale Lage) eines Schenkelhalsbruches oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich. 
Für ein Fib ulaköpfchen-Synd rom ist ein  nach unten ausstrahlender Schmerz bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wadenbeins typisch.

2.  Das subakute (= eher schleichend verlaufende) oder chronische Tibialis anterior-Syndrom (Tibialis-Logen-Syndrom) geht mit einem Schmerz an der Schienbein vorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkompression in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit). Der Nervus tibialis anterior ist ein Endast des Isch iasnerv s.
Das akute Tibialis anterior-Synd rom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Umhüllung der Muskulatur).

3.  Das vordere Tarsaltunnel-Syndrom entsteht am Fu ßrücken durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Isch ias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt die Beschwerden am Fuß rücken.

4.  Das hintere Tarsaltunnelsyndrom entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fersenbein). Typischerweise tritt dieser Ischiasschmerz und Gefühlsstörungen an der Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.

5.  Die Morton-Neuralgie ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Ner v en, die die Zehen versorgen, aus dem Isch iasnerv stammend) zurückzuführen. Die Patienten klagen über einen Brennschmerz im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennende Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympathalgie (= Schmerz aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).

Behandlung bei einem Ischiasschmerz: 
Grundsätzlich gilt, daß durch eine geeignete Diagnostik (= Maßnahmen zur Erkennung von Krankheiten) versucht werden muß, eine für den geklagten Ischiasschmerz ursächliche, spezifische Erkrankung zu entdecken. Gelingt dies, so muß diese zunächst kausal (= entsprechend der Krankheitsursache) behandelt werden. 
Verbleibt nach einer krankheitsspezifischen Behandlung dennoch ein Ischiasschmerz, leider häufiger auch nach Bandscheibenoperation, so eignen sich zur Behandlung folgende Maßnahmen, wobei auch anhaltende Isch ias schmerz en praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren erfordern:

Medikamentöse Schmerbehandlung:
Akut (= plötzlich einsetzend, heftig) und subakut (= eher schleichend verlaufend) können zunächst (vorwiegend) peripher wirkende  Analgetika (= Schmerzmittel, die am Ort der Schmerzentstehung wirken) eingesetzt werden, insbesondere sog. nicht steroidale Antirheumatika (= Rheuma mittel), aus dieser Gruppe möglichst lang wirkende und magen schonende wie z.B. Meloxicam. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Bei stärkeren schmerzhaften Muskelverspannungen können darüber hinaus auch Muskel relaxanzien (= Mittel zur Entspannung von Muskeln) (z.B. Orphenadrin, Tolperison) verordnet werden. 
Manchmal sind aber die Schmerzzustände nur mit zentral wirkenden Analgetika (= im Gehirn bzw. Rücken mark wirkende Schmerzmittel) (z.B. Tramadol, Tilidin, bzw. Tilidin mit Naloxon oder auch Morphin) beherrschbar.
Sind die Schmerzen im Isch iasnerv eher anfallsartiger Natur, also im Sinne einer Ischiad ikus- Neuralgie, so ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei einem anfallsartigen Schmerz wirksam) angezeigt. Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin. Die Kombination mit Baclofen hilft Gabapentin bzw. Pregabalin oder Carbamazepin einzusparen.
Grundsätzlich sollte aber auch bei diesen Schmerzen eine längerfristige Schmerzmittelverordnung wegen der Gefahr der Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit vermieden werden. 
Die Kombination mit schmerzdistanzierenden Antidepressiva (= Mittel gegen Depression, aber auch bei chronischen Schmer zen wirksam) (z.B. Doxepin, Maprotilin) oder Neuroleptika hilft in vielen Fällen Schmerzmittel einzusparen.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika):
Bei anhaltenden Isch ias schmerz en sollten rechtzeitig alternative Methoden eingesetzt werden. Eine sehr wirksame Alternative, ohne jedes Gewöhnungs- oder Suchtpotential, ist gerade bei einer Ischialgie die therapeutische Lokalanästhesie mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain) in Form von örtlichen Betäubungen und Nervenblockaden. Sehr hilfreich sind wiederholte Einzelbetäubungen des N. ischiad icus und wenn gleichzeitig ein Kreuzschmerz besteht, in Kombination mit Nervenwurzelblockaden neben der W irbelsäule. Bei verhärteter Muskulatur im Lenden bereich ist dann zusätzlich die wiederholte, großzügige Infiltration derselben zur Muskelentspannung mit Bupivacain (0,25 - 0,5%) sehr lohnend. 
Eine Nervenblockade des Isch ias gelingt am sichersten infragluteal (= unterhalb des Gesäßes). Im Gegensatz zur transglutealen (= durchs Gesä ß hindurch) Technik kann eine deutlich kürzere und damit dünnere Nadel verwendet werden. Der Einstich erfolgt ca. 3 Querfinger unterhalb der Gesäßfalte am rückwärtigen Oberschen kel. Die exakte Position kann bei Verwendung einer dünnen Kanüle durch Auslösung von Parästhesien (= Fehlempfindungen) ermittelt werden. Der Verlauf des Isch ias kann auch mit einer transkutanen (= über die Haut verabreichten) elektrischen Nervenstimulation (TENS) mit Zielelektrode zuvor identifiziert werden. 
Zur Schmerztherapie reichen 10-15 ml z.B. Bupivacain 0,125-0,15% aus. Bei dieser Konzentration bleibt die Motorik intakt, so daß begleitend physiotherapeutische Maßnahmen (= Krankengymnastik, Anwendungen) durchgeführt werden können, bzw. bei starken Isch ias schmerz en durch Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) überhaupt erst möglich werden.

In hartnäckigen Fällen hat sich zur Behandlung von Isch ias schmerz en die kontinuierliche Blockade des N. ischiad icus mit Katheter sehr bewährt. Dabei wird, ebenfalls von der Oberschenkelrückseite her, ein dünner Kunststoffschlauch (Katheter) durch eine Kanüle hindurch in die Nervenscheide (= Gewebsumhüllung eines Nerv en) des Isch ias eingepflanzt und innerhalb derselben noch weiter nach oben vorgeschoben. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. Bei ungenügender Wirkung muß daran gedacht werden, daß die Endäste des Isch iasnervs, die Nerven peroneus communis und tibialis bei manchen (wenigen) Menschen das Becken bereits getrennt, also in zwei selbständigen Portionen verlassen.
Sind die Isch ias schmerz en auf Störungen im Bereich der unteren Lendenw irbelsäule zurückzuführen und bestehen deshalb gleichzeitig Kreuzschmerzen, empfiehlt sich die Durchführung der genannten Blockadetechnik in der sog. retrograd hohen Variante. Dabei wird während den Katheterfüllungen der Oberschen kel unterhalb der Einstichstelle mit einer Manschette abgestaut. Das örtliche Betäubungsmittel kann sich auf diese Weise innerhalb der Nervenscheide des Isch ias nur nach oben ausbreiten und so dann auch die gestörten Ner venwurzeln im Len denbereich erreichen und dort bezüglich der Kreuzschmerzen ebenso lindernd wirken. Mit dieser sog. retrograd hohen Blockadevariante werden zusätzliche Nervenwurzelblockade n im unteren Lendenbereich zur Behandlung der Kreu z schmerz-Komponente entbehrlich, falls nicht, werden die betroffenen Nervenwurzeln 2 mal täglich (auch an Wochenenden) mittels Einzelinjektionen zusätzlich separat blockiert. 
Beim Tarsaltunnelsyndrom und bei der Mortonneuralgie können die betroffenen Äste des Isch ias zunächst auch weiter unten wiederholt betäubt werden.

Physikalische Schmerztherapie:
Auch die Elektrostimulation kann bei Isch ias eine Beschwerdelinderung herbeiführen. Die transkutane (= über die Haut verabreichte) Stimulation mit Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat den Vorteil, daß sich die Patienten bei Bedarf selbst behandeln können. Die Elektroden werden über dem Isch iasverlauf am rückwärtigen Oberschen kel aufgeklebt. Durch Veränderung der Stimulationsfrequenz und der Elektrodengröße kann die Wirkung optimiert werden. Sehr hilfreich ist auch eine sog. Hochtontherapie.
Eine weitere physikalische Behandlungsmöglichkeit ist bei einem Ischiasschmerz die oberflächliche Kältetherapie im Schmerzbereich. Wir verwenden einen elektrischen Kaltluftgenerator, dessen Luftstrom auf ca. -10 bis -15 Grad C abgekühlt ist. 
Manche Patienten mit Isch ias empfinden allerdings lokale Wärmeapplikationen (Rotlicht) als besser wirksam. Warme Bäder können ebenfalls Isch iasschme rzen lindern. 
Nahezu unverzichtbar bei vertebragen verursachten (= durch Störungen im Bereich der Wir belsäule verursachten) Isch ias schmerz en ist die heilgymnastische Therapie , insbesondere in Form der Rückenschule, da meist nur diese geeignet ist, einen ärztlichen Behandlungserfolg zu sichern und längerfristig zu stabilisieren. Dabei gilt es, Rücken- und Bauch muskulatur zu trainieren, da auf Dauer nur eine kräftige Mus kulatur eine statische und dynamische Insuffizienz des Achsenorgans kompensieren kann. 
Pflegerisch ist beim akuten und subakuten Ischiasschmerz auch an die Lagerung im Stufenbett zu denken.

Andere Maßnahmen zur Schmerzbehandlung bei einem Ischiasschmerz:
Der Vollständigkeit halber darf die Akupunktur (Schmerzakupunktur) nicht unerwähnt bleiben. 
Hypnoide Verfahren wie autogenes Training oder progressive Relaxation nach Jakobson sind auch bei Ischiasschmerz eine sinnvolle Ergänzung der Gesamtstrategie.

Die invasiven (= in den Körper eindringenden) Therapiemethoden der speziellen Schmerztherapie setzen eine sehr gründliche fachärztliche Ausbildung voraus, weshalb sie nur in wenigen therapeutischen Einrichtungen angeboten werden können. Insbesondere sind die kontinuierlichen Blockaden mittels eingepflanztem Katheter in Deutschland nur in ganz wenigen Schmerzzentren (Schmerzkliniken) durchführbar, so z.B. in Bad Mergen theim.

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aktualisiert: >19.12.2007</> http://www.ischiasschmerz.com